试述三种抗心绞痛药物（硝酸酯类、钙通道阻滞药、β受体阻断药）的抗心绞痛作用机制及不良反应。

### **一、硝酸酯类药物** #### **抗心绞痛作用机制** 1. **降低心肌耗氧量** - **扩张静脉**：通过松弛容量血管（如静脉），减少回心血量，降低心脏前负荷，从而减少心室壁张力和心肌耗氧量。 - **扩张动脉**：稍大剂量时可舒张外周动脉，降低后负荷，进一步减少心肌耗氧。 2. **改善心肌供血** - **选择性扩张冠状动脉**：优先扩张心外膜输送血管及侧支循环，增加缺血区血流量，尤其在冠状动脉痉挛时效果显著。 - **血流重新分配**：通过降低左室充盈压，促进血液从心外膜流向心内膜缺血区，改善心内膜下供血。 3. **保护心肌细胞** - 释放一氧化氮（NO），抑制细胞内钙超载，减轻缺血再灌注损伤，缩小梗死范围。 #### **不良反应** - **血管扩张相关反应**：头痛、面红、低血压、反射性心率加快（因血压下降激活交感神经）。 - **耐受性**：长期连续使用易产生耐受性，需间歇给药（如每日8-12小时无药期）。 - **禁忌证**：严重低血压、颅内高压、青光眼、严重贫血患者禁用。 ### **二、钙通道阻滞药（CCB）** #### **抗心绞痛作用机制** 1. **降低心肌耗氧量** - **负性肌力与负性频率**：抑制心肌细胞钙内流，减弱心肌收缩力、减慢心率，减少心肌耗氧。 - **扩张外周血管**：降低后负荷，减轻心脏做功。 2. **扩张冠状动脉** - 强效扩张冠状动脉输送血管及阻力血管，尤其对痉挛性冠脉（如变异型心绞痛）效果显著。 - 促进侧支循环开放，改善缺血区供血。 3. **保护心肌细胞** - 抑制细胞内钙超载，减少线粒体损伤，改善心肌能量代谢。 #### **不良反应** - **外周血管扩张相关反应**：头痛、面部潮红、下肢水肿（因小动脉扩张）。 - **心率与传导影响**：非二氢吡啶类（如维拉帕米、地尔硫䓬）可能引起心动过缓、房室传导阻滞，禁用于严重心动过缓或传导阻滞患者。 - **血压下降**：二氢吡啶类（如硝苯地平）可能反射性加快心率，需与β受体阻断药联用以平衡作用。 ### **三、β受体阻断药** #### **抗心绞痛作用机制** 1. **降低心肌耗氧量** - **负性肌力与负性频率**：阻断β₁受体，减弱心肌收缩力、减慢心率，减少心肌耗氧。 - **延长舒张期**：增加冠脉灌注时间，改善心内膜下供血。 2. **改善心肌供血** - **血流重新分配**：抑制非缺血区血管收缩，促进血液流向缺血区。 - **促进侧支循环**：增加缺血区侧支血流量。 3. **改善心肌代谢** - 抑制脂肪酸代谢，促进葡萄糖利用，减少氧需求。 #### **不良反应** - **交感神经抑制相关反应**：疲劳、头晕、支气管痉挛（禁用于哮喘患者）、心动过缓。 - **代谢影响**：可能诱发新发糖尿病、血脂异常（如甘油三酯升高）。 - **禁忌证**：严重心动过缓、二度及以上房室传导阻滞、急性心力衰竭、外周血管疾病患者禁用。 ### **总结** - **硝酸酯类**：通过扩张血管降低心肌耗氧并改善供血，适用于各型心绞痛，但需注意耐受性。 - **钙通道阻滞药**：强效扩张冠脉，尤其适用于变异型心绞痛，但需警惕心率及传导异常。 - **β受体阻断药**：通过降低心肌耗氧为核心机制，对合并高血压或心梗患者更优，但禁用于支气管痉挛及传导阻滞患者。 三者常联合使用（如硝酸酯类+β受体阻断药），可协同增效并减少单一药物副作用。